钩端螺旋体病

流行病学：钩体病遍及各大洲。除在雨量充足、气候炎热的热带、亚热带有流行外，甚至沙漠地及永久冰冻地带也有较少钩体病存在。我国除一些干旱少雨地区如青海、甘肃、内蒙古西北很少发生本病流行外，其他已有28个省、市、自治区发现本病的存在，全国有60%的县有本病散发和流行。其中南方及西南各省特别是四川、湖北、贵州最为严重。

    1.传染源  钩体在自然界的传染源极其广泛。在我国证实有80多种动物检出钩体，包括哺乳类动物、鸟类、爬虫类、两栖类、节肢动物。一宿主可感染多型钩体，但仍以一型为主(如黄疸出血型——鼠、犬型——犬、波摩那型——猪)。这些动物为自然带菌者，而有些动物仅有钩体感染的血清学证据。要判定该种动物是否为自然带菌者，应查清是否为当地的优势种，是否和人类的活动有直接的关系，所带菌型是否为当地人群中流行的主要菌型，以及是否符合与该种动物的生态学特点等。人类感染钩体几乎均来自动物传播，尚未发现有钩体患者传染人的证据和报道。

    钩体病疫源地可分为两种类型，即自然疫源地和经济疫源地。

    本病自然疫源地以鼠类为主，主要分布在长江流域及其以南的广大地区。各地贮存宿主不同，如四川、贵州、陕西、湖北、湖南、江西以黑线姬鼠为主；广东、广西、福建以黄毛鼠为主；云南大部分地区则以黄胸鼠为主。北方各省亦相继发现山东、河北的大仓鼠、黑线仓鼠与内蒙古的黄鼠等为钩体带菌宿主。北方宿主带菌较单纯，常以波摩那型占绝对优势，但疫区变动大。南方则较复杂，如黄疸出血型、犬型、感冒伤寒型、七日热型、波摩那型等(云南即先后查出13群与45型)，而疫区较稳定。

    本病经济疫源地则以猪为主要储存宿主，分布最广。在我国目前大部分农村条件下，由带菌猪在猪间循环形成疫源地，就可以在猪间或与人接触者之间引起本病发病或流行。因此，我国在长江流域及其以南地区基本上为自然疫源地与经济疫源地并存，黑线姬鼠、黄毛鼠、黄胸鼠为其主要贮存宿主。黄河流域及其以北地区基本上为单纯的经济疫源地，但也可能存在个别、局部自然疫源地，尤其在华北洪水后大流行时，猪的带菌率高，排菌期长，排菌量大，污染环境严重，饲养数量多，且常敞放饲养，因而是当地钩体病的主要传染源。犬有时也可能成为某地、某次流行的主要传染源。查清保持疫源地的主要传染源，探索动物流行过程之间的关系，对进一步预防本病的发生，具有重要意义。

    2.传播途径  人与外界环境中污染的水源接触，是本病的主要感染方式。皮肤，特别是破损的皮肤和黏膜，是钩体病最易入侵的途径。但通过消化道感染、接触感染以及其他方式的传播也是存在的。

    (1)污水传播：村庄附近的稻田、池塘、小河流两旁是鼠类活动频繁的场所，也是家畜特别是猪、牛吃草、喝水、沐浴常到之处。这些传染源的尿经常污染水源。人们在生产如收割水稻和生活中与疫水接触即可受到感染。特别在洪水、暴雨时，含钩体的粪、尿随水漂流，扩大了污染面。从事开荒生产、野营训练、泅渡训练、营建施工，如与污染环境接触，常易发生集体感染。下水道工人与煤矿井下工人与钩体病病鼠尿污染的水源接触后，亦可感染本病。

    (2)接触传染：人们在饲养家畜过程中，往往直接或间接接触到病畜或带菌牲畜的排泄物及其污染的饲料；在宰杀或处理病畜过程中，可以接触带菌动物的血和脏器，从而受到感染。实验室工作人员及流行病学工作者，因处理含菌物或接触受感染的动物，可在实验条件下获得感染。

    (3)其他传播途径：钩体可以经过胎盘进入胎儿，使胎儿受染并可导致流产。

    总之，钩体病虽有多种传播途径，但我国最主要的是人群从事农业活动，特别是稻田劳动时接触污染的水源，通过皮肤、黏膜进入人体。

    3.人群易感性  人群对致病性钩体普遍易感。但在本病流行区，人群在进行生产劳动及生活过程中长期与钩体接触，不少人可经隐性感染或轻感染或经人工预防注射而获得不同程度的特异性免疫，因而处于相同条件下暴露的人群，发病情况有较大差异。老疫区中外来人口，发病率往往显著地高于当地农民和长期接触疫水者。钩体菌型众多，其免疫力大多只具有型的特异性，因而可以有第二次感染，但部分型间或群间亦发现有一定交叉免疫。例  如黄疸出血群、犬群和波摩那群之间，黄疸出血群、流感伤寒群和犬群之间，流感伤寒群和波摩那群之间，都有一定的相互保护作用。

    4.流行特征

    (1)流行形式：主要分稻田型和洪水型。我国南方各省以稻田型流行形式为主，主要传染源是鼠类。北方各省多呈洪水型暴发流行，主要传染源是猪。当南方各省发生洪水暴发流行时，也发现猪是主要传染源。

    (2)发病季节：由于钩体在外界存活需适当的温度和湿度，因而钩体的感染常在特定的环境下发生。此种特定的感染方式使我国钩体病流行主要集中于夏秋之交水稻栽种收割或雨季洪水季节，以8～9月份为高峰。在种植双季稻地区可有两个高峰。洪水型发病高峰往往与洪水高峰相一致。

    (3)发病年龄、性别、职业：发病年龄多为青壮年。20～40岁组占病例总数40%左右。疫区学龄儿童下河洗澡、嬉戏，亦易感染。至于性别与职业的发病情况，常取决于人与传染源及疫水等接触的程度。一般农民、渔民的发病率较高，畜牧业者及屠宰工人常与病畜接触，亦易发病。

    国外报道钩体病多呈散发流行。但由于对本病缺乏认识和警惕，常忽视本病的存在或低估实际的发病率。另自20世纪70年代后本病有从职业发病向野外活动变动倾向，病例多为打猎或从事水上活动者。但90年代后已陆续报道有较大规模的流行发生。如1995年尼加拉瓜洪水后发生钩体流行，发病2259例，死亡原因为肺出血，肝、肾衰竭。在韩国、泰国、印度、斯里兰卡均有钩体病流行。

病因：钩体病的病原体为致病性钩体。钩体属中分为两个种，一为问号状钩体(L．interrogans)，即寄生性(致病性)钩体；另一种是双曲钩体(L．biflexa)，即腐生性(非致病性)钩体。问号状钩体能在人或动物体内寄生，并可引起人或动物患钩体病。双曲钩体多营自由生活，在自然界分布广泛，尤以水中为多，因此又称水生株或腐物寄生株。另一种钩体科中的细螺旋体属所包括的伊尼利螺旋体(Leptonema illini)与短小螺旋体(Leptonema parva)，与钩体形态相似但不致病。

    钩体在形态学上具有特殊的外形及特殊的结构。菌体非常纤细，螺旋盘绕细致，规则而紧密，一般长约6～10μm，有12～24个螺旋，直径0.1～0.2μm，在靠近菌体的一端或两端常弯曲成钩状，在暗视野显微镜下，钩体沿长轴作快速旋转运动，可通过0.1～0.45μm微孔。因钩体革兰染色阴性，不易被苯胺类染料着色，故常用镀银染色法来检查组织中存在的钩体。在电镜下观察，钩体的基本结构是由圆柱形菌体、细长轴丝和透明外膜所组成。圆柱形菌体为一外具细胞壁，内充满原生质的螺旋状结构。轴丝有2条，细而弯曲，直径20～34μm，与圆柱体互相缠绕，其末端嵌入圆柱形菌体末端，称终端结与插盘。轴丝是一种细菌鞭毛相似的运动器官，其冲动来自终端结与插盘。圆柱形菌体与轴丝的外面，包以一层薄而透明的外膜，外膜具有抗原活性，与相应抗体能产生凝集现象。外膜具有免疫原性，将外膜免疫动物，能抵抗强毒株的攻击而获得保护(图1)。

    

     钩体在培养特性上为需氧菌，常用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基，pH7.2左右，温度28～30℃进行培养。本菌生长繁殖缓慢，一般需1周左右。如采用动物接种，可明显提高分离钩体的阳性率。钩体对酸性及碱性环境都较敏感，在pH 7.0～7.5之间最适宜生长。钩体对外界理化因素的抵抗力比细菌弱，在无杂菌污染的中性自来水中，可存活40 天；在潮湿而酸碱度适宜的土壤中，则可生存达3个月。对常用的各种消毒剂均无抵抗力，极易被稀盐酸、甲酚皂溶液、苯酚、70%乙醇及肥皂所杀死，对干燥也很敏感。

    钩体的抗原结构较复杂，一般可通过血清学方法，将具有相关抗原结构的钩体划分为同一血清群(serogroup)，而将抗原结构上一致的菌株称为同一血清型(serotype)。国际权威机构新近公布全世界已有23个血清群，223个血清型。新型仍在不断发现。

    我国目前常见的钩体有1979年北京药品生物制品检定所对全国钩体菌株进行型别鉴定的参考标本株13个血清群，15个血清型(表1)，现已证实有18群70型。为世界上钩体群型存在最多的国家之一。问号状钩体抗原结构复杂，群型间交叉反应明显，传统的双向交叉吸收凝集反应存在许多技术困难和不足之处。新近的单克隆抗体技术与限制性核酸内切酶分析法对弄清问号状钩体分类学很有帮助。而近年应用分子生物学技术对钩体的DNA进行同源性测定分析，并将其分为17个基因种。不同血清型别钩体对人的致病性有所不同。很多实验材料说明，某些致病菌型在体内外，特别是在体内可产生钩体代谢产物如内毒素样物质、溶血素、细胞毒性因子或细胞致病作用物质等。

发病机制：钩体经人体正常或损伤的皮肤，亦可经黏膜进入人体，迅速从淋巴系统和血液到达全身，出现菌血症。再进入各器官、组织、细胞，甚至还可侵入蛛网膜下腔、眼前房等组织。这种穿透力可能与其特别的、灵活的螺旋状运动有关，与菌体内含有透明质酸酶成分亦有一定关系。菌血症初期，临床上出现感染中毒症状，全身毛细血管、肺、肝、肾、心、中枢神经系统等器官发生急性、严重的功能改变。钩体病是全身广泛性疾病，早期主要是感染中毒性微血管功能的改变，其特点是病理形态改变轻微而功能改变较为显著。钩体的侵袭力可能由其黏附细胞作用或其毒性产物侵入细胞，引起细胞超微结构变化，如线粒体肿胀、变空、嵴突消失、溶酶体增多；微血管充血，偶见微血管壁破损、毛细血管渗血或有纤维蛋白渗出。随着病情的进展，钩体及其毒物进一步引起肺、肝、肾、心、横纹肌、淋巴结、中枢神经系统等器官的功能和形态损害，出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑炎等器官损害症状。由于钩体菌型、毒力以及人体反应的不同，钩体病的表现复杂多样，轻重程度不一，临床上往往以某种脏器病变占优势，而出现不同类型。钩体病组织形态损害一般较轻，经治疗后，可完全恢复，不留瘢痕。钩体侵入人体后，血液中的中性粒细胞首先增多，有不同程度吞噬钩体的活动，出现微弱炎症反应，但无明显白细胞的浸润，也不化脓。单核巨噬细胞增生，有明显吞噬钩体能力。腹股沟及其他表浅淋巴结肿大。钩体发病后1周左右，血液中开始出现特异性抗体，以后随病程抗体效价逐渐增高，距发病开始后1个月左右可达高峰，凝溶抗体效价有时高达1∶10000。IgM首先出现并效价逐渐增高时，血循环中钩体开始减少并消失，此后病程中钩体很少在血循环中出现。当血清中抗体出现、钩体减少消失时，肾脏中的钩体并不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿排出体外。在感染钩体后肿大的淋巴结中可见到生发中心及髓质迅速增大而副皮质区相对减少，浆细胞大量增加，表现出明显的骨髓依赖淋巴细胞（B细胞）增生反应。在免疫反应出现、当钩体从血液中消失时，可出现特异性的免疫反应。患者出现后发热、眼和神经系统后发症等与超敏反应有关的临床表现。实验动物研究，曾提出钩体毒素、钩体黏附、钩体中毒阈值、器官钩体含量等因素为引发本病的理论，但均未获完全证实。

    钩体侵入人体引起感染后，由于人体与钩体型别及其毒物性质不同，其相互作用的结果，可表现为不同临床类型的钩体病。在一般情况下，毒力较强的黄疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等菌型的感染，较易引起黄疸或出血等较重的临床表现；而感冒伤寒型、七日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型。但黄疸出血型等毒力较强菌型的感染，也可出现轻型无黄疸型，反之，如流感伤寒型的感染，也可引起一定程度的黄疸或出血。这可能与人体原有免疫状态高低有关。

    不同型的钩体病病变差异悬殊，而同型钩体病的不同病例各器官组织损伤程度，也有明显差异。对比钩体病肺弥漫出血型与黄疸出血型的病理形态，这两型的主要损伤器官及其基本病理形态变化不一致，但也有其共同的基本病理变化。

    1.肺弥漫出血型的主要病变

    (1)尸检肉眼观察：国内外虽有不少黄疸出血型尸体解剖病例报告，个别病例也有广泛性肺出血、肺水肿，但对于无黄疸型肺出血的病例，文献上尚少见记载。

    1958年华西医科大学钩体病研究室对16例钩体病肺弥漫性出血的死者进行了尸体解剖，死者均有口鼻涌血的历史，从发病到死亡，最短者2天，最长者5 天，平均4.6天，年龄14～29岁，无1例黄疸，11例于肝或（和）肾内找到钩体，心外膜有轻度充血，心腔扩大不明显；肺严重出血者13例，肉眼见两肺各叶严重膨胀，脏层胸膜紧张。整个肺外表呈紫黑色，切面全部或大部为出血性实变，呈暗红色，酷似血凝块。细致观察，在近肺膜及肺叶中心尚可见无出血的肺组织呈小岛状存留。其中有大小不等的暗红色斑点。

    1964年陈钦材等总结33例肺弥漫性出血型钩体病者尸体解剖材料，30例两肺各叶体积均肿大，重量增加1～1.5倍，多呈斑点或片状出血，以双肺背面及隔面为最显著，严重时整个肺脏外表呈暗紫红色。切面酷似大叶性或全肺性出血实变，具融合性改变24例，片块状6例，斑点状改变3例，但在融合块仍有无出血的肺组织残存。切面上流出血性泡沫状液体。1976年华西医科大学钩体病研究室对1例钩体病肺弥漫性出血死者的肺组织大片切片进行了观察，发现在肺出血区中可见许多未出血的肺组织(图2)。

    除肺出血外，心脏浆膜有少数出血点，其他部位无出血改变。

    (2)光学显微镜检查：支气管腔有大量红细胞，肺泡腔亦普遍充满红细胞。有的出血区红细胞比较新鲜完整，无白细胞反应，且少数肺泡尚含有气体或偶见少量浆液渗出，但无一般肺水肿改变；有的出血区则红细胞大部或全部崩解，亦可见巨噬细胞，肺泡壁毛细血管模糊不清，仅个别小动脉或小静脉残存，但充血显著，管腔极度扩张，内皮细胞肿胀，管壁肿胀疏松，Foot银浸法可见肺泡壁嗜银纤维稀松，轮廓模糊，甚至崩解。出血灶与出血区肺泡腔内血性浆液很少见到，未见大血管破裂，肺出血原发部分主要是毛细血管。镜下查见75.8%的病例心肌出血，均较弥散，心肌纤维普遍浊肿，部分病例有局灶性心肌坏死，87.9%的病例有心肌炎改变。

    (3)电子显微镜观察：1974年华西医科大学钩体病研究室曾在1例血培养阳性的钩体病肺弥漫性出血死者身上，取出一块2cm×3cm大小的肺组织。另一例用穿刺针取肝组织。均对其进行电子显微镜观察。可见肺泡腔及肺泡组织中大部分肺泡内可见红细胞、纤维素及少量白细胞。白细胞核及胞质结构清楚，有的胞质内有变性之钩体。肺泡壁表面覆有I型及Ⅱ型上皮细胞，大部分上皮细胞微细结构清晰，少量内皮细胞有不同程度改变，有的胞质内胞饮小泡及小泡增加；有的胞质肿胀，变空；有的线粒体肿胀，变空；有的浆膜破裂，但未见有缺口形成。内皮细胞见有变性之钩体，内皮细胞及上皮细胞基底膜大部分清楚，可分明带及暗带，但局部有肿胀、增宽，使明带与暗带辨别不清，聚有浆液性物质，肺泡壁中间质细胞微细结构清楚(图3)。

    总之，从肉眼、光学显微镜、组织连续切片、电子显微镜观察，均说明钩体病肺弥漫性出血以肺出血为主，出血呈进行性，但是如此迅猛的大量出血，却未见大血管破裂，仅有毛细血管的轻度损伤，这是钩体病肺弥漫性出血的一大特点。

    2.黄疸出血型的主要病变

    (1)肝脏：肉眼观察肝脏明显肿大，表面光滑，呈棕黄色，可见包膜下出血。光镜观察，肝细胞离散零乱，细胞大小形态不一，肝小梁结构已经丧失，易见双核肝细胞，偶见小块灶性坏死，多靠近汇管区，并有少数淋巴细胞浸润，门静脉周围区明显水肿，淋巴细胞及少数中性粒细胞浸润，间质为主小叶中央水肿使肝小梁分离，肝细胞有轻微的胆汁染色，个别可见胆汁栓。

    (2)肾脏：肉眼观察，一般均较正常肿大，呈绿棕色，表面光滑，肾包膜下点状出血，包膜易剥离，切开后可见广泛点状出血，水肿，皮层变宽，肾盂黏膜下可见出血。光镜观察，肾小球腔局限性扩大，肾小球毛细血管细胞轻度肿大，集合管中有红细胞和血红蛋白管型，肾曲小管肿胀至坏死病变，间质高度水肿并有淋巴细胞、中性粒细胞浸润。电镜观察，灶性足突融合，灶性基膜增厚，肾小管上皮细胞刷状缘部分或全部消失，小管上皮细胞解离，小管上皮细胞线粒体肿大，嵴突消失，致密小体增加。

    (3)毛细血管出血：全身均可有出血点，最多见于腹膜、胸膜、胃肠道、肾、鼻黏膜、肾上腺、皮肤、心内膜、心外膜、肝包膜下及肝汇管区、肠系膜、脾、胰、膀胱、气管、支气管及肺出血。

    (4)横纹肌病变：病变以腓肠肌改变最明显，其他如胸大肌、三角肌及背部肌肉等均可出现病变。肉眼观察可以正常或点状出血。光镜下则常见部分肌纤维肿胀，横纹消失，有透明变性及空泡形成；肌纤维间有广泛出血灶，出血灶内及附近有大量单核细胞及中性多核白细胞浸润。

    (5)心脏：肉眼观察，心外膜和心内膜有瘀点状出血，心脏往往扩大，部分病例心肌质地较软，切面混浊，失去正常光泽。组织学观察：①心肌变性和灶性坏死，心肌细胞有明显混浊、肿胀，部分可见局灶性凝固性坏死及肌纤维的溶解；②心肌间质炎，肌束间有散在的炎症细胞浸润，以大单核细胞为主，夹杂少数中性粒细胞、淋巴细胞；③间质中的出血和水肿，以心肌间质的出血更为普遍。电镜下心肌线粒体肿胀、变空、嵴突消失。肌纤维模糊、断裂、闰盘消失。

    (6)其他组织器官的病变：脾、淋巴结均有网状细胞轻度增生，部分病例的神经系统有脑及脑膜充血、出血，神经细胞变性及炎性浸滑，轻度颈交感神经节炎。肾上腺病变除出血外，多数病例有皮质类脂质减少或消失，皮质、髓质有灶性或弥漫性炎症。

    3.晚期后发病

    (1)眼后发症：最常见的是葡萄膜炎，多发生于退热后1～34天（平均为17 天）；表现为虹膜睫状体炎，炎症仅限于葡萄膜前部，或呈全葡萄膜炎。前部为明显的虹膜睫状体炎，后部为弥漫性脉络膜炎。钩体病的早期，钩体侵犯眼组织，但稍后即由眼内消失，因而以后发生的葡萄膜炎可能是超敏反应所致。

    (2)神经系统后发症：急症期症状消失后1/2～9个月（多为1～6个月），出现偏瘫、失语等症状。主要变化是脑底多发性栓塞性动脉炎及由它所引起的脑实质损害，即脑供血不足、梗死、出血、坏死、水肿等病变。发病原理可能是钩体直接损害脑血管，或是超敏反应所致。

临床表现：潜伏期2～28天，一般是10天左右。

    1.早期  即钩体血症期，一般是起病后3天内。有下列主要症状、体征。

    (1)发热：多数患者起病急骤，伴畏寒及寒战，少数患者于发热前一两天可能有软弱、乏力。发热多为稽留型，部分患者为弛张热，体温39℃上下，热程7天左右，亦可达10天，脉搏常增速。

    (2)头痛、身痛：头痛有时很突出，直至恢复期仍诉头昏、头痛。全身肌肉酸痛明显，有些患者颈部、膝、大腿，以至胸、腹、腰背肌都痛。

    (3)全身乏力：特别是腿软明显，有时行动困难或不能站立和下床活动。

    (4)眼结膜充血：在发病早期出现，以后迅速加重，重者全结膜除角膜周边外，均明显充血。整个结膜呈红色或粉红色，小血管交织成细网状，有时有结膜下出血；但无分泌物、疼痛或畏光感，充血在热退后仍持续存在。

    (5)腓肠肌痛、压痛：在发病第1天即可出现，轻者仅感小腿胀，压之轻度痛。重者小腿痛剧烈，犹如刀割，不能走路，轻压即痛，甚至拒按。

    (6)淋巴结肿大：一般自发病第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴群，一般为黄豆或蚕豆大，个别如鸽蛋大。表面多隆起，质软，有压痛，但无红肿，亦不化脓。

    此外，本病早期还可能出现其他的症状和体征，如咽痛、咳嗽、咽部充血、扁桃体肿大、咽腭黏膜有小出血点，消化道出现恶心、呕吐、腹泻等症状。个别病人也可出现溶血性贫血、中毒性精神症状或中毒性心肌炎症状。

    以上所述早期钩体血症的症状和体征，是下述各主要临床类型所共有的早期表现。

    2.中期  症状明显，主要为各器官损伤的表现，一般是起病后3～10天。按常见临床类型分别叙述如下。

    (1)钩体血症型：原称“感冒伤寒型”。本型的临床表现，是早期钩体血症的症状和体征的继续，并无明显器官损伤症状出现，为钩体病的轻型。自然过程一般是5～10天 ，平均约7天。钩体轻型病例体温常在38.5℃以下，体征亦不明显，基本上无出血倾向（个别可有鼻出血），如一般“感冒”的症状群。部分较重病人，有较明显出血倾向，可有皮肤瘀点、瘀斑，结膜出血，偶有腔道出血。亦有部分严重患者，原称胃肠休克型患者，有不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、里急后重，腹泻每日一般10次以内，以稀便或水样便为主，少数黏液增多，但无脓血，不恶臭，量不多，少数解柏油样或黑便。此时可伴有低血压或严重休克表现，而钩体病的典型体征反而不甚明显。

    (2)肺出血型：本型除初期的钩体血症症状群外，可出现多少不等的血痰或咯血。胸部X线片常显示不同程度、不同范围的出血点、小片或大片融合阴影。根据胸部X线片出血病变的深度和广度，特别是有无急性呼吸、循环功能紊乱的表现，临床上可分为肺普通出血型与肺弥漫性出血型。少数肺出血型有血痰、咯血与较明显肺部X线片出血病变，但无明显急性呼吸、循环功能紊乱者，实际上是一种中间过渡型，但临床上一般宜作为肺弥漫性出血型前期对待。

    ①普通肺出血型：临床表现与本病钩体血症型类似，仅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部体征不显，胸部X线片仅有轻度(点状或纹影增加)病变，不再发展，但如治疗不当特别在发生雅-赫反应后，可迅速转变为肺弥漫性出血型。

    ②肺弥漫性出血型：原称“肺大出血型”。肺出血缺氧、窒息是本型的特点。病人因肺弥漫性出血而伴发进行性呼吸、心循环衰竭等缺氧、窒息的表现，虽咯血很少或不咯血，预后却十分严重。由于钩体病肺部损害可以是一种进行性、广泛的肺脏内部的溢血，不一定都表现为大量咯血，故“肺弥漫性出血型”的名称较“肺大出血型”应更为恰当。

    肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。临床上来势猛，发展快，但仍是在渐进性变化的基础上突然恶化的。本型多出现在近年未注射过钩体菌苗的青少年、孕妇或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍继续参加强体力劳动，就诊前未用过有效的抗菌药物，病后情绪过度紧张等。本型可分为三期：A.先兆期：病人面色苍白，个别可短期潮红，心慌、烦躁逐渐加重，呼吸、心率进行性增快，肺部逐渐出现呼吸音增粗，继以干啰音或局限性湿啰音，有时吐血痰或咯血。X线胸片呈肺纹增多，散在性点片状阴影或小片融合。B.极期：若患者未得到及时有效的治疗，先兆期患者在数小时内出现面色极度苍白或青灰，唇发绀、心慌、烦躁迅速加重，呼吸、心率显著增快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿啰音，咯血显著增多或连续不断，少数患者亦可不咯血。X线胸片双肺呈广泛点片状阴影或大片融合。C.垂危期：若患者在近期仍未能及时有效地控制病情，可在1～3h或略长时间内病情更为严重，表现极度烦躁不安，神志模糊，甚至昏迷。喉有痰鸣，呼吸不规则或明显减慢，高度发绀；继而口鼻涌出不凝的血性泡沫液体，心跳减慢，最后呼吸心跳停止。以上三个时期的演变，短则数小时，长则12～24h，有时三期不能截然分开。偶有暴发起病者，起病24h内即迅速出现肺弥漫性出血，再过几小时，即因抢救无效死亡。在黄疸出血型病例中，亦偶可发生肺弥漫性出血，多在黄疸出血高潮，一般不如无黄疸型的发展急剧凶险，原因不明。

    (3)黄疸出血型：此型原称外耳病，近年国内渐少见。早期主要为钩体血症症状群，但在病程4～8天，体温开始下降时出现进行性黄疸、出血和肾功能损害。一些重病例可因尿毒症、大出血或因肝性脑病而死亡；一些轻病例，当黄疸出现后，全身中毒症状逐渐减轻，于短期内进入恢复期。

    ①黄疸与肝损害：多数病例于发病后4～8天出现黄疸，亦有少数病例于发病后2天出现，黄疸逐渐加深，于病程10天左右达高峰。肝脏轻至中度肿大，触痛伴肝区叩痛。部分患者有脾脏轻度肿大。黄疸深浅不一，持续7～10天后逐渐减轻。但胆红素也可达400～600μmol/L或更高，可伴发皮肤瘙痒，相对缓脉，顽固性呃逆。一般说来，深度黄疸多数伴有明显出血和肾衰竭，预后较差。肝衰竭国内20世纪50年代报告约占本型死亡病例的10%～20%。深度黄疸患者，如无肝功能严重改变，同时也无明显出血或肾脏损害者，预后较好。

    ②出血：常见有鼻出血，皮肤、黏膜瘀点、瘀斑、紫癜，咯血、尿血、阴道流血；呕血，特别是消化道大出血常引起休克而死亡。少数患者可同时发生肺弥漫性出血或严重的肾上腺出血休克而致死。

    ③肾脏损害：黄疸出血型患者几乎均并发肾功损害，且为本型死亡的重要原因，约占死亡病例的60%～70%。但肾损害轻重不一。轻者仅有少量尿蛋白，显微镜下血尿，少量白细胞、管型等，在钩体血症症状群后期即可出现，病程10天左右即趋于正常。重者发生肾功能不全，多在黄疸高峰时出现，表现为尿少，尿色深黄，尿中蛋白质量多，有管型，显微镜或肉眼血尿，或发生无尿，常持续4～8天，有时可长达10天以上。血中非蛋白氮、尿素氮、肌酸酐增高，也多在病期10天左右达高峰，以后逐渐下降，有时肾功能不全可早在黄疸出血前即发生，随黄疸加深而日趋严重，可发生酸中毒、尿毒症、甚至昏迷。

    (4)肾衰竭型：单纯的肾衰竭型钩体病极为少见。在钩体病急性期出现少量蛋白尿、红细胞、白细胞或管型是较普遍的现象。如蛋白尿、血尿与管型都极明显，且有氮质血症，但无黄疸者，则称为钩体病的肾衰竭型。可出现少尿、无尿、尿毒症、酸中毒、昏迷等临床表现。

    患者少尿或无尿常发生于病程的第1周内，多发生于休克后，持续时间长短不等，长者可达10天或更长，短者仅1～2天。本型患者一般预后良好，多数患者通过少尿期、多尿期和恢复期而康复，不留后遗损害。少数重症患者在少尿、无尿期可并发肺水肿、高钾血症、高磷低钙血症等。可因高钾血症、尿毒症、酸中毒、昏迷致死。在多尿期可并发低钾血症，肺及泌尿道感染等。

    (5)脑膜脑炎型：一般在钩体病发病数日后，即出现脑膜刺激症状，如严重头痛，烦躁不安、嗜睡神志不清、谵妄、瘫痪等脑炎症状。重症可有昏迷、抽搐、急性脑水肿、脑疝及呼吸衰竭等。脑脊液检查压力增高，蛋白质增加，白细胞数一般在0.5×10⁹/L以内，以淋巴细胞为主，糖正常或略有减少，氯化物多正常。脑脊液分离出钩体的阳性率较高。以脑膜炎症状群为主者称脑膜炎型，病情较轻，预后较好。以脑炎或脑膜脑炎症状群为主者，称脑炎型或脑膜脑炎型，一般病情较重，预后较差。

    在钩体病发展过程中，有时不能截然划分上述各型。各型主要症状可相互转化或同时存在，如肺弥漫性出血或脑膜炎症状也可在其他型出现。

    3.后期  为恢复期或后发症期，一般是起病10天以后。多数患者热退后各种症状逐渐消失，趋于痊愈。少数患者退热后约经数日到3个月或更长些的时间内，可再次出现症状，称后发症，较常见者有以下几种。

    (1)后发热：急性期发热经治疗或自然下降后，发热再次出现，一般多于体温下降正常1～5天后出现，大多在38℃左右，但不论是否用过青霉素治疗，均可在1～3天内退热。约半数患者外周血可有嗜酸性粒细胞增高，有时可伴有脑膜炎、虹膜睫状体炎、胫前热等，也可在青霉素持续治疗中发生，与青霉素剂量、疗程关系不大。

    极个别患者，在起病18天左右，继后发热之后，出现第三次发热，3～5天自然退去。后发热主要与人体迟发超敏反应有关，但也可能是短期复发。

    (2)眼后发症：眼后发症在我国北方本病流行时常见，南方较少，这多与流行菌群有关。北方主要是波摩那群流行，但黄疸出血群亦可引起。眼后发症多于急性期退热后1周至1个月左右出现，可表现为巩膜外层炎、球后视神经炎、玻璃体浑浊、葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎为常见。

    ①虹膜睫状炎：表现为视力障碍、眼部疼痛、畏光、流泪等。检查可见睫状体充血，瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失，房水浑浊，虹膜后粘连，睫状部压痛，玻璃体浑浊等。

    ②脉络膜炎：以视力障碍为主，有时可感到眼前有黑点浮动，或视觉中心暗点。检查可发现视网膜静脉充盈，视网膜水肿和有渗出物，视盘充血及边界模糊，玻璃体浑浊等。

    ③葡萄膜炎：兼有虹膜睫状体炎和脉络膜炎的表现，大多病情较重，迁延时久，视力常有严重障碍，可降到0.1以下。瞳孔不易扩大，玻璃体浑浊亦较重，因而检查眼底相当困难。

    以上各种眼后发症，需与其他原因引起的眼病相鉴别。一般预后较好，个别可有后遗症。

    (3)闭塞性脑动脉炎：钩体病中，神经系统后发症较少见，但近年来似有增多趋势。钩体病急性期热退后半个月至5个月，甚至长达9个月，可发生脑内动脉炎、蛛网膜下腔出血、脊髓炎、外周神经炎、精神异常等，其中以闭塞性脑动脉炎较突出。本后发症以波摩那型为主，患者以儿童较多，但亦有青壮年，有时可无急性期症状。临床表现有突然出现偏瘫、失语或发作性反复短暂性肢体瘫痪等。脑血管造影证实有颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端的狭窄，多数在基底节部有一特异的血管网。患者检测钩体血清凝集或补体结合试验均呈阳性。

鉴别诊断：

    1.钩体血症型需与上感和流感、疟疾、伤寒与副伤寒、败血症、流行性出血热相鉴别。

    2.肺弥漫性出血型需与肺结核咯血(包括粟粒性结核)及大叶性肺炎相鉴别。

    3.黄疸出血型需与急性溶血性黄疸及急性黄疸性病毒性肝炎相鉴别。

    4.肾衰竭型需与急性肾炎及流行性出血热相鉴别。

    5.脑膜脑炎型需与病毒性(乙型)脑炎及结核性脑膜炎相鉴别。

治疗：对钩体病各型均应特别强调“三早、一就地”，也就是早期发现、早期诊断、早期治疗、并不宜搬动患者而就地治疗。

    1.一般治疗  强调早期卧床休息，给予易消化饮食，保持体液与电解质的平衡，如体温过高，应反复进行物理降温至38℃左右，一般在诊断未明确前不宜采用退热药物。在患者家中、门诊或入院24h内特别在6～24h内密切观察病情，警惕青霉素治疗后的雅-赫反应与肺弥漫性出血的出现。患者尿应采用石灰、含氯石灰等消毒处理。

    2.早期及钩体血症型的治疗

    (1)镇静药物：对一般钩体患者，均宜首先肌内注射苯巴比妥钠0.1～0.2g或异丙嗪、氯丙嗪25～50mg或口服地西泮5mg以控制躁动，有助于防止肺弥漫性出血等重症的发生。

    (2)抗菌药物：青霉素国外常用大剂量，国内多用首次肌内注射40万U，以后每6～8h再用同等剂量重复，直到体温下降2天后,或治疗共7天，儿童量酌减[5万U/(kg·d)]。发病急骤、中毒症状特重者，可给160万～240万U/d，分4～6次肌内注射。为了预防发生雅-赫反应，可在应用首剂青霉素肌内注射的同时或稍前用氢化可的松200～500mg，用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注或以不稀释液缓慢静脉注射。青霉素过敏者，可改用庆大霉素，16万～24万U/d，肌内注射。也可采用四环素0.5g/次，4 次/d，口服，7天，或多西环素0.1g/次，2次/d，口服，7天。

    青霉素治疗后的雅-赫反应，一般是在注射首剂青霉素0.5～4h，多数在2h内突然出现寒战、高热、头痛、身痛、脉速、呼吸快等，比原有症状更重，或体温骤降，出现低血压、休克、冷厥等。反应一般在30 min至1h即消失。少数患者可诱发肺弥漫性出血，应立即加强镇静剂如哌替啶或氯丙嗪、异丙嗪合剂，氢化可的松200～300mg缓慢静脉注射或静脉滴注，必要时还可采用物理降温，严格控制输液速度，纠正酸中毒，必要时可辅以强心。

    (3)肾上腺皮质激素：如发病特急，体温超过40℃，或有其他严重感染中毒性表现如烦躁不安、神志淡漠、呼吸脉搏偏快、血压偏低等则可能是肺弥漫性出血的前兆。可酌情用氢化可的松200～500mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml静脉滴注，20～30滴/min。病情紧急时可静脉缓慢直接推注，并视病情变化重复使用。

    3.肺弥漫性出血型的治疗

    (1)镇静药物：应保持患者完全安静，避免一切不必要的检查和搬动。镇静剂的选择、剂量、用法，应根据病情决定。对先兆期患者采用异丙嗪、氯丙嗪各25～50mg，肌内注射，0.5～1h仍不能达到有效镇静者，可再用1次，如仍无效，可用10%水合氯醛20～30ml灌肠，直至较好的镇静。如效果仍不满意，可在纠正缺氧及水盐代谢紊乱的同时，用哌替啶50～100mg肌内注射。病情稳定24h后可停止应用。对垂危期患者，因多有不同程度的呼吸衰竭，使用大剂量哌替啶和氯丙嗪应特别谨慎，此时极度烦躁者可选用异丙嗪50mg肌内注射或10%水合氯醛30ml灌肠。

    (2)抗菌药物：首选青霉素，首剂40万U肌内注射，以后根据病情给药。先兆期患者，40万U/8h，肌内注射；极期(出血期)或垂危期患者首剂后40万U/4h，肌内注射，连续3次，以后每6～8小时40万U，肌内注射。体温正常、病情稳定后酌情减量，直到血痰、啰音消失超过7天 ，虽有低热，仍可停药。对垂危期患者亦可用青霉素首次40万U，静脉缓注，以后24h内每4～6小时1次，肌内注射，待病情好转后，仍改为每6～8小时1次，肌内注射。国外对钩体器官损害期患者用大剂量青霉素治疗，达320万～640万U/d，且未发现雅-赫反应。推测除患者病情可能较轻外，与给药途径为静脉持续滴注，量虽然很大，但单位时间进入体内的并不多。此种给药方式值得在国内试用、观察。

    (3)肾上腺皮质激素：主要用氢化可的松，对因缺氧引起的脑水肿的病例，可加用地塞米松10～20mg静脉注射。氢化可的松成人总剂量一般为400～600mg/d静脉滴注，个别毒血症特别严重者，可达1000～2000mg/d，剂量大小应根据起病早晚与病情决定。对先兆期患者，病情不太严重者，用200～500mg /d即可。对极期患者首剂500mg加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注，对垂危期患者可用琥珀酸钠氢化可的松500mg静脉缓慢注射，必要时，直至病情稳定好转以后，酌情减量，稀释静脉滴注。

    (4)强心药物：如有第一心音减弱、奔马律、心脏扩大，或有窦性心动过速，心率＞120次/min，或其他快速室上性心律者，可采用毒毛花苷K0.25mg加入10%葡萄糖注射液10ml由缓慢静脉注射或静脉滴注；必要时3～4h后可重复应用0.125～0.25mg,1次，24h用量不超过1mg。其他如去乙酰毛花苷亦可选用。

    (5)输液：应酌情静脉输液。但输液速度在病情严重的患者不宜过快，特别是对肺弥漫型出血患者伴发低血压时，一般为20滴/min左右。如对此种病例采用一般常规扩容补液以提高血压，常可迅速诱发肺弥漫性出血的严重后果。若确定为合并感染中毒性休克，可在严密观察下适当加快输液速度。

    经上述治疗2～4h后，若患者仍高热、烦躁不安、脉搏有力，可用30%温乙醇全身擦浴，使皮肤发红，反复数次，直至病情稳定，体温下降到38℃左右后停止。对经抢救后肺部啰音已减少或消失而缺氧无改善者，多有陈旧黏液血痰梗阻呼吸道，可用中西药物气熏，强力化痰、祛痰。极个别患者，经口鼻不断涌血阻碍呼吸，一般吸氧无效时，近年有报道经气管切开后用呼吸器呼气末加压给氧，自气管内直接吸出积血并连续输新鲜血、血小板等，因而得以脱险的病例。国内左鹏鸥采用较大剂量山莨菪碱治疗本型患者5例。方法为10mg/15min静脉注  射，1～4h好转后改10mg/1～2h，静脉滴注。一般12h后即显著好转，5例痊愈，每例用山莨菪碱总量50～140mg。肺弥漫性出血型病情较重，但如在先兆期或极期处理恰当，患者反应较好则病情常在2～4h开始稳定，6～12h逐渐进步，24h后一般即脱离危险，且恢复后常不留任何后遗症。

    4.黄疸出血型的治疗  对轻、中度患者，在抗菌疗法的基础上，适当对症治疗即可，对重症患者，应加强下述疗法。

    (1)精心护理：患者应卧床休息，记录出入量，给予易消化饮食，胃肠道出血者给予流质或半流质饮食，昏迷患者应注意口腔卫生，勤翻身，保持皮肤清洁，预防褥疮及继发性感染，给予鼻饲，保证充足的营养等。

    (2)出血处理：维生素K₁10～20mg静脉滴注，或维生素K₃ 8mg/次，2次/d，肌内注射。同时可用大剂量维生素C3～5g，1次/d，静脉滴注，亦可用云南白药及其他止血剂。出血严重或有失血性休克者，争取多次少量输新鲜血，静脉适量输液，补充血容量。

    (3)保护肝脏：可适当的应用保护肝细胞的药物，如多烯磷脂酰胆碱(易善复)、硫前列酮(前列腺素E)等细胞膜保护剂。亦可给予抑制肝脏炎症的药物，如复方甘草酸等降酶退黄药物。同时预防和纠正肝性脑病。

    (4)保护肾脏：参阅肾衰竭型的治疗。

    5.肾衰竭型的治疗  对轻症患者，在抗菌疗法的基础上，适当对症治疗，肾脏损害大多可自行恢复。对重症患者，需进行透析治疗，并注意水电解质平衡。

    6.脑膜脑炎型的治疗  除青霉素剂量宜偏大、疗程宜偏长外，可配合中医中药处理。 中医称“暑痉型”，是暑热之邪亢盛，深入营分，热极风动。方药为清营汤加减，另服紫雪丹或安宫牛黄丸。

    7.后发症的治疗  后发热、反应性脑膜炎等后发症，一般仅采取对症治疗，短期即可缓解。必要时，可短期加用肾上腺皮质激素，则恢复更快。

    (1)葡萄膜炎的治疗：扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼一至数次。如瞳孔不能充分扩大或虹膜后粘连未能拉开，则可用10%去氧肾上腺素溶液滴眼，1%去氧肾上腺素结膜下注射或用强力扩瞳剂(1%阿托品，4%可卡因，0.1%肾上腺素各0.1m1)结膜下注射等，使瞳孔扩大至最大限度，将已形成的虹膜后粘连尽可能拉开。瞳孔扩大后以1%阿托品点眼1～3次/d，保持至痊愈后数日到2周。眼部热敷，20min/次，2～4次/d，局部应用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可用肾上腺皮质激素内服或促肾上腺皮质激素静脉滴注。其他可用1%～2%乙基吗啡(狄奥宁)滴眼剂滴眼，内服水杨酸钠。对后部葡萄膜炎可用烟酸、妥拉唑林、山莨菪碱、碳酸氢钠静脉滴注等，以及维生素B₁、维生素B₂等。恢复期内服碘化钾合剂。重症患者当其他治疗无效时，可考虑应用免疫抑制剂。

    (2)脑内闭塞性动脉炎的治疗：多采取较大剂量青霉素、肾上腺皮质激素等，亦可用血管扩张剂如烟酸、氢溴酸樟柳碱(AT-3)、氨茶碱及理疗、针刺疗法等。早期治疗，患者多能恢复。晚期开始治疗者，可能遗留不同程度的后遗症。

预后：钩体病的预后与治疗的早晚极有关系。起病48h内接受抗生素与相应对症治疗者，恢复快，很少死亡。但如迁延至中、晚期，则病死率增高。肺弥漫性出血型垂危期、黄疸出血型出现广泛出血或肝、肾衰竭与脑膜脑炎型有深昏迷、抽搐者，则预后不良。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部与神经系统后遗症。

预防：因时因地制宜开展群众性综合性预防措施，以环境改善与预防注射为主，是控制钩体病暴发流行、减少发病的关键。

    1.消灭和管理传染源  ①消灭传染源：大搞灭鼠防病、灭鼠保粮群众运动。鼠类是钩体病的主要贮存宿主。有的地区鼠的带菌率高达48.7%，因此必须因地制宜，采取药物、器械、生态(挖洞、灌洞、填洞)等防鼠措施以控制鼠类数量及密度；②管理传染源：结合“两管”(管水、管粪)、“五改”(改良水井、厕所、畜圈、炉灶、环境)，开展圈猪积肥，不让畜尿粪直接流入附近的阴沟、池塘、河流、稻田，防止雨水冲刷。不用新鲜猪厩肥，在堆肥发酵后使用。加强猪钩体病的预防治疗和外来猪的检疫工作，有条件地区可用兽用钩体菌苗，于每年4～5月时给猪特别是幼畜作预防注射。

    2.切断传播途径，消除传染因素  荒塘、水洼、山区的烂泥田、冷水田是鼠类经常活动场所，也常是钩体病的主要疫源地，应结合农田水利建设，改造上述自然疫源地。

    关于疫水处理问题，有条件的地区，在不影响农业生产的前提下，在收割稻田前1周将田水放干，再开镰收割。结合农时和水质的具体情况，有计划、有目的地施放各种化肥、农药。有的地区每季每亩施放石灰氮15kg，施放时间是在每年插秧前7～10天效果较好。近年钩体病流行情况有明显减少趋势，与广泛使用化肥，改变了钩体体外生存的环境条件，可能有一定关系。儿童在本病流行地区、流行季节，不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳、嬉戏。在本病流行的矿坑、下水道劳动的工人与养猪场、屠宰场工人，宜穿橡皮靴、戴橡皮手套，以保护皮肤不受钩体侵袭。

    3.药物预防  国内外初步经验，在钩体病流行地区、流行季节，对易感人群口服多西环素0.2g/周，效果较好，且简便易行。特别在未接种菌苗地预防区作为暴发流行时的应急预防措施。

    4.增强人体抵抗力，保护易感人群  根据地区主要流行菌型制备苯酚灭活的钩体菌苗。目前国内多采用不含血清或其他蛋白质的化学全综合培养基或不加兔血清而代之以少量清蛋白、乳酪或人胎盘组织液的半综合培养基。菌苗有3价(例如黄疸出血型、秋季型、其他地方株型)、5价(黄疸出血型、犬型、感冒伤寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型)两大类。3价菌苗多为普通菌苗(约含菌2亿/ml)，亦可制成浓缩菌苗(约含菌6亿/ml)，5价菌苗亦可制成普通与浓缩两种。人体可产生对同型钩体的免疫力，维持约1年。

    (1)接种对象：在重点流行区，除有禁忌证者外，都应进行注射。在一般流行区，主要是下水田或潮湿地区的工作人员，特别是参加收割、插秧、防洪排涝、开垦荒地的人员，农忙时参加支农的干部和职工。常年接触家畜的饲养员，屠宰人员，下水道及矿井工人等，以及农村儿童应予接种。

    (2)接种时间：钩体病流行季节前1个月完成，一般是4月底或5月初。

    (3)接种剂量：第1次皮下注射1ml，第2次，间隔7～10天皮下注射2ml。儿童按成人量减半，但必须注射2次。以后仍每年注射2次，剂量同上。

    (4)接种反应：普通菌苗局部及全身反应均较轻。浓缩菌苗全身反应亦较轻(2.7%)，局部反应仅为13.7%，48～72h内消退。浓缩菌苗接种后的血清抗体阳转率较普通菌苗高。但根据目前材料，两者的发病率在统计学上无明显差异，尚须作进一步对比研究。

    1972年以来，国外开展的钩体外膜菌苗，是菌体结构中的一种提纯制品。目前国内尚处于试用阶段，效果尚未完全肯定。它对仓鼠、豚鼠的预防效果良好，既安全，也无毒性反应，一次足够剂量的免疫接种不仅可以控制动物发病，预防感染，还能避免肾脏带菌排菌。说明钩体外膜菌苗是一种有效免疫制剂，对人类应用值得进一步探讨。

    钩体减毒活菌苗，我国已分离出无毒波摩那钩体N株及L18株。证实此类无毒株，兽用已十分有效，不仅可以控制出现症状，而且可以阻止肾脏感染的发生，从而消灭传染源，免除畜牧业经济损失，也减少人类钩体病的发生，值得重视。近年对钩体分子生物学特性的进一步研究，推动了钩体核酸疫苗的研制，并已获得了初步的阶段性结果。